Пиелонефрит это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, для которого характерно одновременное или последовательное поражение чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальной ткани). Пиелонефрит бывает острый и хронический. Хотелось бы подробнее рассказать именно об остром пиелонефрите, так как именно с этим заболеванием приходится чаще всего иметь дело врачу-урологу. Острый пиелонефрит в свою очередь подразделяется на первичный острый пиелонефрит (когда почка не имеет аномалий или нарушения оттока мочи) и вторичный острый пиелонефрит (возникает на фоне различных заболеваний, нарушающих отток мочи). К таким заболеваниям, нарушающим отток мочи относятся: аномалии развития почек и мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника, болезнь Ормонда, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия, аденома и склероз простаты, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь (часто гипотонического типа), опухоли мочевыводящих путей.
 |
Кто чаще заболевает мужчины или женщины?Если говорить о возрастной категории до 60 лет, то женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин. Это объясняется анатомическими различиями: короткая широкая уретра у женщин и близость анального отверстия создают повышенный риск инфицирования бактерией E.Coli (кишечной палочкой). У женщин (в отличие от мужчин) эстрогенный гормональный фон, прием гормональных контрацептивов, необоснованный прием но-шпы во время менструации способствуют более низкому тонусу мочевыводящих путей. Заболевания гениталий, беременность, дефлорация способствуют инфицированию мочевыводящих путей. Пожилые мужчины болеют чаще женщин своего возраста вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), нарушающей отток мочи. |
Причины заболевания
Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Осложненный пиелонефрит – всем вышеперечисленным, а также P. aeruginosa (синегнойные палочки), Serratia spp. And Providencia spp., стафилококками и грибками. Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный путь наблюдается при обструкции верхних мочевых путей пациентов со сниженным иммунитетом. В большинстве случаев преобладает восходящий путь инфицирования (инфекция нижних мочевых путей, инфекция женских половых органов, близость анального отверстия). Известно, что переохлаждение вызывает ослабление местного и общего иммунитета, и если в организме имеется инфекция, то с током крови или с мочой она попадет в почки. Микроорганизм попадает в верхние мочевыводящие пути, «заселяет» ЧЛС и паренхиму почек, далее нарушается уродинамика верхних мочевых путей, происходит застой инфицированной мочи, массивная колонизация бактериями, затем нарушается гемодинамика и микроциркуляция в почке, нарушается выведение бактерий из почки, так развивается острый пиелонефрит.
Диагностика пиелонефрита
В диагностику острого пиелонефрита входит: осмотр и расспрос больного, его типичных жалоб и анамнеза, проверка специфических для пиелонефрита симптомов, общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, общий анализ крови, биохимический анализ крови, обзорная и экскреторная урография, КТ почек.
В общем анализе мочи можно обнаружить повышение количества лейкоцитов и бактериурию, протеинурию и микрогематурию. Бактериологический посев поможет выявить возбудителя пиелонефрита, в 80% случаев им (возбудителем) окажется кишечная палочка, но могут быть и патогенные возбудители Klebsiella pneumonia, P.mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Ps. Aeruginosa., S.aureus и грибы рода Candida. Бактериологический посев делается до 6-7 дней, поэтому больной должен быть защищен и получать в это время эмпирическую антибиотикотерапию. В случае ее неэффективности результат посева подскажет на какой именно антибиотик следует сменить терапию.
УЗИ покажет изменения в почках, характерные для острого пиелонефрита, а также расширение ЧЛС, если оно есть. Пиелоэктазия укажет на то, что в мочевых путях есть «препятствие», и данный пиелонефрит вторичен, что повлияет на тактику лечения.
Обзорная урография определит калькулезный характер острого пиелонефрита, а экскреторная – состояние почек и мочевыводящих путей, а также пассаж мочи.
Если камень мочеточника рентген-негативный, то на помощь в диагностике придут методы КТ и МРТ, также они позволяют выявить деструктивные процессы в почке.
В общем анализе крови выявятся типичные признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ). Биохимический анализ позволит оценить функциональное состояние почек и печени. Больным с ХБП также выполняется помимо всего вышесказанного проба Реберга.
Какие Симптомы и характерные проявления болезни?
Существует триада клинических признаков:
1) боль в поясничной области;
2) лихорадка (>37,50С);
3) изменения анализа мочи (исключение: обструктивный пиелонефрит)
А также неспецифические симптомы: общая слабость, головная боль, жажда, тошнота, рвота, вздутие живота, дизурия – учащенное болезненное мочеиспускание, особенно когда острому пиелонефриту сопутствует цистит.
Лечение пиелонефрита
Принципы лечения:
1) ликвидация инфекционно-воспалительного процесса;
2) санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.
- Питьевой режим. Объём выпиваемой жидкости 2000–2500 мл/сут, как только восстановлен отток мочи из почки.
- Мочегонные сборы, отвары (морсы) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка).
- Антибактериальная терапия: эмпирическая до получения результата посева мочи, после с учетом возбудителя. Названия и дозировки я здесь писать не буду во избежание самолечения пациентов, ведь неправильно подобранная терапия может только ухудшить состояние больного. Лечение назначает врач-уролог.
При неэффективности консервативной терапии применяется хирургическое лечение:
- дренирование почки с установкой мочеточникового катетера (или стента)
- чрескожная пункционная нефростомия (далее ЧПНС) в случае необходимости длительного дренирования почки;
Открытое оперативное лечение рекомендуется пациентам с острым пиелонефритом при невозможности восстановления пассажа мочи малоинвазивными методами (катетеризация, стентирование почки, ЧПНС, реЧПНС), либо при функционирующей нефростоме (ЧПНС) и адекватной АБ-терапии на фоне ухудшения состояния. В зависимости от клинической ситуации объем открытой операции может включать: люмботомию, ревизию почки, декапсуляцию почки, вскрытие гнойных очагов, нефростомию.
Нефрэктомия (удаление почки) проводится при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока).
Общая профилактика пиелонефрита:
1) Исключить переохлаждение;
2) Лечение очаговых инфекционных процессов (во избежание гематогенного инфицирования);
3) Коррекция нарушений углеводного обмена;
4) Своевременное восстановление пассажа мочи по мочевыводящим путям (профилактика вторичного пиелонефрита).
Заключение
Если Вы у себя подозреваете острый пиелонефрит, необходимо срочно обратиться к врачу-урологу; чтобы наша с Вами консультация была максимально эффективной, нужно выполнить минимальный план обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря. Таким образом, врач-уролог сможет подобрать правильную тактику лечения.
Будьте здоровы!
Гниломедов Владислав Сергеевич
Врач-уролог
Медицинский стаж с 2016года.
